石垣島店ご予約フォーム

ご予約に際しまして 必ず下記健康状態のチェックをお願い致します

※55歳以上の方は 該当項目の有無に関わらず
医師の署名入りPADI病歴診断書のご提出を
お願いしております

※過去に新型コロナウイルスに罹患された方は
年齢に関わらず、医師の診断を受けPADI病歴診断書に署名を頂いてください
軽症であっても 何らかのダメージが肺にあった場合 トラブルの元になるため
宜しくお願い致します



また直近のご予約は確認が遅れる事もございますので
お電話にてご連絡下さい

PADI病歴診断書

PADI病歴診断書(441.8KB)

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お名前(代表者)
フリガナ
セイ メイ
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ご希望のメニューをお知らせください 複数選択可
        
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到着日ダイビング(午後から)   
到着ダイビングご希望の方 便名・時間   便名 / 到着時間
ご宿泊先   未定の場合は未定とご記入ください
その他 ご質問・ご希望   希望SPや半日のご希望など教えてください

※お手数ですが下記もご記入下さい
グループのお客様は、代表者様含め
下記にご入力ください

参加者1(代表者様)
性別     
ダイバーの方はランク   例)PADI / OW
大体の経験本数   
レンタル器材        
身長/体重/足のサイズ   例)175-70-27
病歴診断書チェック     項目によっては 医師の署名が必要となります

参加者2 お名前の直後に年齢をお願いします
性別     
ダイバーの方はランク   
大体の経験本数   
レンタル器材        
身長/体重/足のサイズ   例)175-70-27
病歴診断書チェック     項目によっては 医師の署名が必要となります

参加者3 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
大体の経験本数   
レンタル器材        
身長 /体重/足のサイズ   例)175-70-27
病歴診断書チェック     項目によっては 医師の署名が必要となります

参加者4 お名前に直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
大体の経験本数   
レンタル器材        
身長/体重/足のサイズ   例)175-70-27
病歴診断書チェック     項目によっては 医師の署名が必要となります

参加者5 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
大体の経験本数   
レンタル器材        
身長/体重/足のサイズ   例)175-70-27
病歴診断書チェック     項目によっては 医師の署名が必要となります

参加者6 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
大体の本数   
レンタル器材        
身長/体重/足のサイズ   例)175-70-27
病歴診断書チェック     項目によっては 医師の署名が必要となります

参加者7 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
大体の経験本数   
レンタル器材        
身長/体重/足のサイズ   例)175-70-27
病歴診断書チェック     項目によっては 医師の署名が必要となります

参加者8 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
大体の経験本数   
レンタル器材        
身長 /体重/足のサイズ   例)175-70-27
病歴診断書チェック     項目によっては 医師の署名が必要となります

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